שם פרטי

שם משפחה

ת.ז

מס' סניף

מס' חשבון

	סיבה לבקשת ההקלה (אפשר לבחור יותר מסיבה אחת)
נעדרים, חטופים או שבויים	נעדרים, חטופים או שבויים
קרובי משפחה מדרגה ראשונה (א') של נעדרים, חטופים או שבויים	קרובי משפחה מדרגה ראשונה (א') של נעדרים, חטופים או שבויים
שירות מילואים (ב')	שירות מילואים (ב')
בן או בת זוג של משרתים בשירות מילואים (ב')	בן או בת זוג של משרתים בשירות מילואים (ב')
אשפוז בבית חולים של 7 ימים לפחות בשל פציעה שנגרמה מפעולת איבה (ג')	אשפוז בבית חולים של 7 ימים לפחות בשל פציעה שנגרמה מפעולת איבה (ג')
קרובי משפחה מדרגה ראשונה (א') של מאושפזים בביה''ח של 7 ימים לפחות בשל פציעה שנגרמה מפעולת איבה (ג')	קרובי משפחה מדרגה ראשונה (א') של מאושפזים בביה''ח של 7 ימים לפחות בשל פציעה שנגרמה מפעולת איבה (ג')
נפטרים כתוצאה מפציעה שנגרמה כתוצאה מפעולת איבה (ג')	נפטרים כתוצאה מפציעה שנגרמה כתוצאה מפעולת איבה (ג')
קרובי משפחה מדרגה ראשונה (א') של נפטרים כתוצאה מפציעה כאמור לעיל	קרובי משפחה מדרגה ראשונה (א') של נפטרים כתוצאה מפציעה כאמור לעיל
המען הרשום או המען לדברי דואר ברישומי הבנק הוא באחד היישובים המופיעים בקישור לעיל	המען הרשום או המען לדברי דואר ברישומי הבנק הוא באחד היישובים המופיעים בקישור לעיל
בעל מניות בחברה עד 5 בעלי מניות ואחד מהם מאחת האוכלוסיות הנ''ל ומחזיק ביותר מ-50% מאמצעי השליטה בחברה	בעל מניות בחברה עד 5 בעלי מניות ואחד מהם מאחת האוכלוסיות הנ''ל ומחזיק ביותר מ-50% מאמצעי השליטה בחברה
שותפות רשומה, שיחיד הנמנה על אחת האוכלוסיות הנ''ל משתתף בניהול עסקיה ושולט בלפחות 50% מנכסיה	שותפות רשומה, שיחיד הנמנה על אחת האוכלוסיות הנ''ל משתתף בניהול עסקיה ושולט בלפחות 50% מנכסיה

אני מאשר/ת את מסירת הפרטים ומסכים/ה שהם יוחזקו במאגרי המידע של קבוצת לאומי וישמשו ליצירת קשר, לרבות במסרונים, בדוא"ל או במערכת חיוג אוטומטי ובדיוור ישיר, ולהציע לי שירותים ומוצרים בנקאיים שונים, כולל הצעות לפתיחת חשבון ומבצעים הנוגעים לכך ו/או מתן הטבות, וכן לצרכים סטטיסטיים. ידוע לי שבאפשרותי ללחזור בי מהסכמתי לקבלת מסרים שיווקיים בכל עת. אני מסכים/ה שעל מסירת הפרטים והשימוש בהם תחול מדיניות הפרטיות של לאומי

אני מאשר כי גילי מעל 16