הנני מאשר כי:

1. הפרטים שמסרתי בטופס הגשת בקשה לוועדת תרומות הינם מדויקים ונכונים והנני רשאי להגיש בקשה לתרומה בשם העמותה שפרטיה מופיעים בטופס זה.
    
2. ידוע לעמותה והיא מתחייבת כי אם תאושר בקשתה לתרומה, היא עשויה להתבקש להעביר דיווח על האופן בו נעשה שימוש בכספי התרומה במהלך שנת הפעילות שתתקיים לאחר קבלת התרומה. הדיווח ייעשה בהתאם לפורמט שיועבר לעמותה על ידי לאומי.
   
    
3. ללאומי שמורה הזכות לפרסם את דבר התרומה לרבות שם העמותה וסכום התרומה, על פי שיקול דעתו הבלעדי ומבלי שיהיה עליו לקבל את הסכמתנו, בכל מדיה או אופן אחר, לרבות אך מבלי לגרוע מכלליות האמור לעיל, בדו"חות הכספיים של לאומי ובדו"ח האחריות התאגידית של לאומי.
    
4. אני מסכים שלאומי ישלח לכתובת הדואר האלקטרוני שמילאתי לעיל את ההודעות בקשר עם הגשת הבקשה לוועדת התרומות של בנק לאומי.